In de gemeente Haarlemmermeer, waar Rijsenhout onder valt, verzorgt Team Sportservice de ketenaanpak valpreventie met succes. "De informatiebijeenkomsten worden goed bezocht en er is een mooi beweegaanbod voor ouderen met een laag of matig valrisico," vertelt Angelien. "Alleen de valrisicobeoordeling voor ouderen met een hoog valrisico was nog niet goed ingericht. Er waren wel intakes en er werd behandeling geboden, maar die werd nu vaak gedeclareerd onder de aanvullende verzekering. Deze pilot maakt het mogelijk om de zorg onder de basisverzekering aan te bieden, zoals het hoort."

Bij een hoog valrisico spelen veel verschillende factoren een rol: denk aan afname van mobiliteit en balans, problemen met zicht en gehoor, medicijngebruik en soms cognitieve problemen. De valrisicobeoordeling brengt alle valrisicofactoren in kaart. Volgens Zorginstituut Nederland is daarvoor een brede medische blik nodig van bijvoorbeeld een huisarts of medisch specialist. Maar veel huisartsen hebben geen tijd voor deze uitgebreide valrisicobeoordeling. In verschillende pilots, verspreid over het land, wordt momenteel ervaring opgedaan om de valrisicobeoordeling in samenwerking met andere professionals uit te voeren.

In de pilot in Haarlemmermeer wordt voor de valrisicobeoordeling gebruik gemaakt van de Valanalyse, een instrument van VeiligheidNL. Monique voert de Valanalyse uit. Lonneke zorgt voor de verwijzing en pakt na afloop op wat nodig is, waar nodig in afstemming met de huisarts. 

De pilot bouwt voort op bestaande samenwerkingen: Monique en Lonneke werken al jaren samen, er is een wijksamenwerkingsverband dat onder de Zorggroep Haarlemmermeer valt en er is samenwerking tussen zorg en sociaal domein. Ook hebben Monique en Lonneke goed contact met een ergotherapeut. De kaderhuisarts ouderen steunt het delegeren van de Valanalyse, wat een vliegende start mogelijk maakte. "Lonneke en ik werkten al samen," licht Monique toe. "Deze pilot is een logische volgende stap. We hebben vooraf goede afspraken gemaakt en overleggen regelmatig over patiënten die zijn gevallen of minder mobiel worden." Lonneke vult aan: “Monique en ik komen regelmatig bij de mensen thuis. We kennen de ouderen en hun thuissituatie en zijn betrokken. Ik zie veel ouderen die slecht ter been zijn en thuis zijn gevallen. Het is mooi om terug te horen dat ze na een valpreventieve beweeginterventie vooruit zijn gegaan en weer wat beter op hun benen staan. De Valanalyse is een belangrijke eerste stap in de goede richting.”

In de pilot is de huisarts hoofdaannemer voor de valrisicobeoordeling. De uitvoering ervan is uitbesteed aan de geriatriefysiotherapeut via een verlengde armconstructie. De verantwoordelijkheden zijn helder verdeeld: de fysiotherapeut verzorgt de Valanalyse, de verwijzingen en medische zorg liggen bij de huisartsenpraktijk. Angelien heeft geholpen bij het opzetten van de werkprocessen. "Als zorgverlener ben je voornamelijk met je dagelijkse handelen bezig, niet met het proces," aldus Lonneke. "Het is fijn dat Angelien de coördinatie heeft opgepakt."

"Eigenlijk werden alle stappen van de Valanalyse al gedaan," vertelt Monique. "In mijn geriatrie-intake ontbraken alleen de cognitieve testen, zoals de kloktekentest en de MoCa-test. En Lonneke's intake dekte alle onderdelen behalve de motorische testen. Het was dus vooral een kwestie van alles goed op elkaar laten aansluiten."

"We bouwen een netwerk van zorg om kwetsbare ouderen heen," vult Lonneke aan. Angelien benadrukt: "In dat netwerk speelt de POH-Ouderen een cruciale rol. Lonneke coördineert, vangt terugkoppelingen op en zorgt voor vervolg. Zo is het hele proces geborgd, en dat werkt uitstekend. Ik denk dat bij huisartsenpraktijken met een POH-Ouderen de kans van slagen van deze samenwerkingsconstructie vele malen groter is."

De werkwijze in de pilot verloopt als volgt:

1. De POH-Ouderen verwijst ouderen met een hoog valrisico door voor een Valanalyse. 
2. De verwijzing verloopt via VIPLive.
3. De fysiotherapeut voert de Valanalyse uit en bespreekt de adviezen met de patiënt.
4. De resultaten en het advies worden via VIPLive teruggekoppeld naar de huisarts.
5. De POH-Ouderen interpreteert, geeft eindoordeel en informeert de huisarts.
6. Samen maken ze een taakverdeling. De fysiotherapeut kan een valpreventieve beweeginterventie oppakken. Andere acties, zoals een geheugentest, zijn voor rekening van de POH-Ouderen. Het aanpassen van de medicijnen gebeurt door de huisarts en de POH-Ouderen, of de apotheker wordt ingeschakeld voor een medicatiereview.
7. De POH-Ouderen bespreekt de medische vervolgacties met de patiënt en zet de acties uit.

Alle betrokkenen zijn tevreden over de samenwerking. "De pilot loopt heel goed," zegt Monique. "We zitten in hetzelfde pand, kennen elkaar goed en hebben korte lijntjes." Lonneke merkt op: "Doordat we bewuster met valpreventie bezig zijn, signaleren we risico's eerder en kunnen we ouderen sneller helpen."

Uitdagingen: administratie en declaratie
De belangrijkste uitdagingen liggen op ICT-gebied. Door verschillende systemen verloopt de informatieoverdracht omslachtig. "Het zou mooi zijn als we allebei online in hetzelfde dossier kunnen werken," merkt Monique op. Nu zet zij haar bevindingen in VIPLive. Lonneke haalt de berichten van Monique handmatig uit het systeem en zet ze op de juiste plek in het Huisarts Informatie Systeem (HIS).

Ook het declaratieproces vraagt aandacht. Bij een volledige valrisicobeoordeling zijn de geriatriefysiotherapeut, de POH-Ouderen en de huisarts betrokken. Het is echter alleen mogelijk om deze verrichtingen als één geheel te declareren bij de zorgverzekering. Dit betekent dat de huisartsenpraktijk als hoofdaannemer verantwoordelijk is voor de declaraties van zowel zichzelf als die van de fysiotherapeut. Binnenkort start een tweede pilot in Haarlemmermeer waarbij de Zorggroep hoofdaannemer is. De zorgverleners declareren hun tijd ieder voor zich via VIPLive bij de Zorggroep. De Zorggroep zorgt voor declaratie van de totale valrisicobeoordeling bij de zorgverzekeraar.

Een multidisciplinaire aanpak, waarbij huisarts, POH-Ouderen en fysiotherapeut nauw samenwerken, lijkt veelbelovend voor de hoogrisicogroep. Korte lijnen, kennis van elkaars expertise en onderling vertrouwen zijn essentieel.

Hoewel de pilot pas een half jaar loopt, zien Angelien, Lonneke en Monique wel een aantal factoren die zorgen voor een vliegende start:

• Bestaande samenwerkingsrelaties: Monique en Lonneke werken al jaren samen, met korte lijnen en een sterke vertrouwensbasis.
• Aansluiting bij bestaande netwerken: De pilot sluit aan bij het wijksamenwerkingsverband en maakt gebruik van bestaande contacten met bijvoorbeeld een ergotherapeut.
• De coördinerende rol van de POH-Ouderen.
• Kennis van de thuissituatie: "Hierdoor kunnen we een betere inschatting maken van de situatie," legt Monique uit. "Als je weet dat iemand voor een dementerende partner zorgt en daardoor overbelast is, kun je dat meenemen in je beoordeling.”