Omgaan met zorgmijding door samenwerking tussen wijkverpleging, EVV en fysiotherapie

De zorg van Ellen en Wilma was in eerste instantie gericht op mevrouw Molenaar. Zij heeft kanker en krijgt zorg aan huis. Tijdens hun huisbezoeken maken Ellen en Wilma ook kennis met haar man (91 jaar) die leidt aan Alzheimer. Meneer beweegt nauwelijks. Hij zit uren achter elkaar in de tuinkamer met zijn boeken en krant. Hij staat hooguit op om even naar de wc te gaan. Daarvoor heeft hij een rollator, die hij vaak vergeet. Door zijn verslechterde mobiliteit valt hij gemiddeld eens per maand. Om hem weer overeind te krijgen, is de hulp van buren nodig.

Wilma: ‘We wisten van de huisarts dat meneer Molenaar dementie heeft. Toen we die term een keer lieten vallen, zei mevrouw dat ze dat woord niet meer wilde horen in haar huis. Het heeft echt een tijd geduurd voordat zij de diagnose van haar man accepteerde. Toen hij een keer viel, was dat voor ons aanleiding om via de huisarts een fysiotherapeut bij de zorg te betrekken.

Intake en screening

Voordat Jasper zijn intake deed, was hij goed geïnstrueerd door de POH over de zorgmijdende houding van het echtpaar. Meneer Molenaar was vanwege zijn slechte geheugen geen betrouwbare bron, dus Jasper stelde ook vragen aan mevrouw. ‘Helaas leverde ook dat maar beperkt betrouwbare antwoorden op. Om een goede intake te kunnen doen, heb ik onder andere enkele valrisicotesten afgenomen en meneer gevraagd om door het huis te lopen.’ De conclusie: een hoog valrisico, onder andere door verminderde balans en spierkracht.

Aanpak

Het komt vaak voor dat ouderen met dementie slecht inzicht in hun ziekte hebben of weigeren hulp te zoeken of te accepteren. Dat kan met schaamte te maken hebben maar ook de ziekte zelf kan een oorzaak zijn van achterdocht of angst. De zorgmijding van meneer Molenaar maakt zijn behandeling een lastige puzzel:

• Activeren: ‘Ik wilde de man graag in beweging krijgen’, vertelt Jasper. ‘Voor een goede spieropbouw is het belangrijk om regelmatig te oefenen. Daarom wilde ik met hem oefeningen doen die hij vervolgens ook onder begeleiding van zijn vrouw of anderen kan uitvoeren. Maar dat liet hij niet toe.’
• Integratie in de dagelijkse zorg: Wilma: ‘In overleg met Jasper hebben we enkele oefeningen ingebouwd in de dagelijkse zorg. We vragen meneer Molenaar bijvoorbeeld om zelf van zijn bed naar zijn stoel te lopen, in plaats van dat we hem met de rolstoel verplaatsen. En tijdens het verzorgen vragen we hem een paar keer extra te gaan staan. Dat zijn kleine oefeningen die inmiddels heel vanzelfsprekend zijn.’
• Samenwerking tussen de verschillende disciplines: Jasper: ‘Je leert iemand steeds beter kennen, maar het helpt om ook informatie in te winnen bij andere betrokken professionals.’ Ellen: ‘We weten elkaar snel te vinden. We kunnen Jasper altijd bellen of hem iets vragen via het chatprogramma van VIPLive.’
• Geleidelijke opbouw: ‘Soms gaan we over een grens van meneer,’ vertelt Ellen, ‘bijvoorbeeld als we een nieuwe oefening introduceren. Dan moeten we even een stap terug doen. De volgende dag pakken we het iets rustiger aan en proberen we het opnieuw. Zo bouwen we de behandeling rustig op.’

Betrokken partijen

• Wijkverpleegkundigen
• Fysiotherapeut
• Specialist ouderengeneeskunde
• Huisarts / praktijkondersteuner
• Ergotherapeut
• Diëtist
• Apotheker

Meneer en mevrouw Molenaar wonen nog steeds zelfstandig thuis. De multidisciplinaire aanpak lijkt daaraan bij te dragen:

• De dagelijkse zorg van Ellen of Wilma biedt rust. ‘We komen nu dagelijks over de vloer. Het is voor meneer en mevrouw duidelijk wat we komen doen. In het begin zei mevrouw altijd: het lukt allemaal wel. Nu durft ze ook te vragen of we vaker willen komen als daar aanleiding toe is. We hebben echt een vertrouwensband opgebouwd.’
• Meneer is het afgelopen halfjaar niet gevallen. Jasper: ‘Omdat zijn gezondheid achteruit is gegaan, is het valrisico toegenomen. Maar hij legt minder meters af, waardoor de kans op een val weer afneemt. Daarnaast zien we dat de omgeving beter met de situatie omgaat en dat het echtpaar beter snapt welk gedrag onveilig is.’ Kort geleden wist meneer iedereen te verrassen, vertelt Ellen: ‘Toen mevrouw terugkwam van een ommetje, bleek dat hij zelfstandig naar de badkamer was gelopen om zijn onderbroek te verwisselen. Daar staan wij dan toch even van te kijken.’

Succesfactoren

• Probeer de juiste snaar te raken. Jasper: ‘Ik had daar in het begin moeite mee omdat ik wist dat ik veel voor meneer kan betekenen terwijl hij me niet toe liet. Ik mocht zelfs een tijdje niet langskomen, waarschijnlijk omdat ik iets te nadrukkelijk had gezegd dat het belangrijk is om oefeningen te doen. Daarna moesten anderen hard hun best doen om het echtpaar te overtuigen van het belang van fysiotherapie.’
• Denk interdisciplinair. Wilma: ‘Probeer mee te denken vanuit andere disciplines. Jasper bedenkt oefeningen die we in onze zorg integreren. Wij zijn naast verpleegkundige dus ook een beetje fysiotherapeut. De grenzen tussen de verschillende disciplines vervagen af en toe.’
• Blijf in gesprek met cliënten. Wilma: ‘De situatie van het echtpaar is heel veranderlijk. Als mevrouw een terugval heeft, kan ze niet goed voor haar man zorgen. Het is belangrijk dat ze dat eerlijk aangeeft. En we hebben haar nodig om de situatie van haar man te volgen.’

Aandachtspunten

• Zorgmijding brengt ook een ethisch dilemma met zich mee. Jasper: ‘Er ligt een spanningsveld tussen enerzijds accepteren dat cliënten hun eigen regie voeren en anderzijds ingrijpen om hun gezondheid te beschermen. Het belangrijkste is om goed te blijven luisteren naar iemands wensen.’
• Ellen noemt tot slot het voorbeeld van een weekend waarin het niet goed ging met meneer en mevrouw geen toestemming gaf aan collega’s van de wijkverpleging om de huisarts te bellen. ‘Wanneer ga je over die grens heen en zoek je toch hulp? Ik heb daarover met onze jurist gesproken, die wees op het begrip ‘goed hulpverlenerschap’. Mevrouw is vertegenwoordiger van meneer. Als zij geen adequate hulp verleent en geen hulp van anderen accepteert, sta je in je recht om bijvoorbeeld de huisarts of kinderen te bellen. Dat is geregeld in de wet Zorg en dwang. Daarvoor moet je wel een stappenplan doorlopen. Ik heb daar later ook nog met mevrouw over gepraat. We hebben nu afgesproken dat we in dergelijke situaties altijd contact mogen opnemen met haar dochter.’