Winst van een multidisciplinaire aanpak

De multidisciplinaire aanpak die Marcel Kessels en zijn collega’s volgen, bestaat uit de volgende stappen:

• Na een zorgaanvraag volgt eerst een inventarisatie bij de cliënt thuis, vertelt Marcel. ‘Ik probeer altijd samen met een ergotherapeut op huisbezoek te gaan. Ergotherapeuten letten op andere risicofactoren, zoals de inrichting van de woning en het gebruik van hulpmiddelen. Samen kijken we met een brede blik naar alle factoren die een rol spelen bij valpreventie. Vier ogen zien meer dan twee en het is prettig om direct te overleggen.’
• Na het huisbezoek brengt Marcel alle risicofactoren in kaart en koppelt die terug aan de hoofdbehandelaar (in veel gevallen een huisarts of geriater). 'De behandelaar schakelt vervolgens andere benodigde zorgverleners in, zoals een diëtist of thuiszorg.'
• Alle betrokken zorgverleners starten hun behandeling. Zo mogelijk rapporteren ze in een gezamenlijk digitaal dossier. ‘Zo heeft iedereen hetzelfde beeld en blijven we op de hoogte van de voortgang. We stellen elkaar direct op de hoogte als er iets verandert of als we een behandeling afsluiten.’ 
• Marcels aandeel in de behandeling is dat hij cliënten helpt om binnens- en buitenshuis zo veilig mogelijk te bewegen en functioneren. ‘We bieden maatwerk, omdat cliënten met cognitieve stoornissen meer persoonlijke begeleiding nodig hebben. Soms doen cliënten na het behandeltraject nog mee aan beweeggroepen van maximaal drie tot vier personen. Thuisoefeningen stemmen we af met mantelzorgers. Zij herinneren cliënten aan hun oefeningen en begeleiden ze bij de uitvoering.’

‘We behalen mooie resultaten, maar het lukt niet altijd’, vertelt Marcel. ‘We meten de resultaten van de multidisciplinaire aanpak niet. Ik durf wel te zeggen dat we meer bereiken dan wanneer ieder voor zich zou werken.’ Hij noemt het voorbeeld van een vrouw van 83 met vergevorderde dementie. ‘Zij stond op de spoedlijst voor opname in ons zorgcentrum omdat ze bijna wekelijks viel. Zij bleek een heel betrokken familie en partner te hebben. We hebben haar partner geholpen om zijn vrouw te begeleiden bij het bewegen, onder andere met oefeningen en een dagelijkse wandeling. Zij heeft nog twee jaar thuis kunnen wonen en is in die periode slechts één keer gevallen.’

Naast langer thuis wonen en minder valincidenten zijn er ook minder zichtbare resultaten. Marcel: ‘Ouderen met cognitieve stoornissen dreigen geïsoleerd te raken: ze zitten thuis, bang om te vallen. Wij vergroten hun autonomie en daarmee hun eigenwaarde.’ Ook mantelzorgers merken resultaat van de aanpak, vertelt hij. ‘Mensen met cognitieve stoornissen verliezen vaak initiatief. Ze komen niet meer uit zichzelf in beweging. Wij leren mantelzorgers hoe ze daarbij kunnen helpen. Dat geeft ze een kans om iets te betekenen voor hun partners of ouders.’

Succesfactoren

• Kennisdeling is van essentieel belang, niet alleen voor een effectieve behandeling maar ook om mantelzorgers te betrekken. ‘Partners weten bijvoorbeeld niet altijd wat dementie inhoudt’, vertelt Marcel. ‘Waarom heeft hun man of vrouw zo veel moeite met bewegen? Vanwaar dat gebrek aan initiatief? Kennis over dementie helpt ze om zich beter in te leven.’
• Als er verschillende partijen betrokken zijn, is het belangrijk dat iemand de voortgang bewaakt. Daarom werkt Proteion vaak met casemanagers. ‘Zij hebben overzicht over het volledige dossier, van signalering tot en met behandeling. Zonder casemanager zou de aanpak te veel afhangen van de persoonlijke bereidheid van zorgverleners om onderling af te stemmen.’
• Marcel adviseert mantelzorgers om dagschema’s te gebruiken (zoals een vast oefenprogramma) en regelmatig een bekende wandelroute te lopen, gebaseerd op de realiteits-oriëntatiebenadering. ‘Zo houden cliënten grip op hun omgeving en blijven ze in het hier en nu. Inspelen op positieve emoties helpt daarbij. Als ik weet dat iemand van bloemen houdt, kies ik een vaste wandeling langs een mooi bloemenperk.’

Aandachtspunten

• Zorg dat je mantelzorgers goed informeert over de behandeling en de aandoening. Marcel: ‘Mantelzorgers spelen een belangrijke rol, maar die kunnen ze alleen vervullen als ze weten wat er speelt op cognitief niveau. Ik leg ook altijd uit wat onze aanpak inhoudt, zodat mantelzorgers snappen wat het oplevert, ook voor henzelf.’
• Blijf oefenen. ‘Achteruitgang verloopt meestal sneller dan bij ouderen die geestelijk gezond zijn. Daarom is het nog belangrijker om oefeningen na afloop van een interventie vol te houden.’ 
• Richt je op foutloos leren. ‘De meeste mensen leren via trial and error. Maar mensen met dementie kunnen geen onderscheid maken tussen goede en foute stappen. Het is belangrijk om meteen het goede aan te leren.’

Betrokken partijen

• Geriatrisch fysiotherapeut
• Ergotherapeut
• Diëtist
• Wijkverpleegkundige
• Mantelzorgers 
• Casemanager
• Huisarts en geriater