Praktijkvoorbeeld

Korte lijnen in een multidisciplinair team bij Gezondheidscentrum Marne

Vallen kan voorkomen worden met een tijdige signalering van de risico's en passende interventies. De specialisten (POH, ergo-, fysiotherapeut, apotheker en huisarts) in gezondheidscentrum Marne dragen hier allemaal hun steentje aan bij. Maar hoe maak je de lijntjes van de cliënt naar de zorg kleiner, hoe werken deze disciplines op een efficiënte manier samen en hoe zorg je ervoor dat de oudere hierin centraal staat? Een voorbeeld van een Geïntegreerde Eerstelijns Zorg Valpreventie.

Aanpak

De betrokken disciplines hebben samen een valpreventieprotocol opgesteld. De aanpak bestaat uit drie stappen:

Stap 1: Screening
Alle disciplines en eventueel de mantelzorgers signaleren personen met mogelijk verhoogd valrisico. Daarna screent de praktijkondersteuner hen met een drietal vragen. Bij een verhoogd valrisico vindt een secundaire multidisciplinaire screening plaats aan de hand van een uitgebreid screeningsformulier. Na een multidisciplinair overleg (MDO) wordt een behandelplan opgesteld volgens het stepped care model. Als de cliënt akkoord geeft op dit plan, start de interventie.

Stap 2: Behandeling
Behandeling vindt plaats. De fysiotherapeut richt zich hierbij op het verbeteren van kracht, balans en conditie. Afhankelijk van de mogelijkheden en wensen van de oudere wordt een individueel programma aangeboden of een groepscursus In Balans. De ergotherapeut adviseert en ondersteunt in de aanpassingen en handelingen in huis, de apotheker checkt de medicatie en de huisarts bekijkt de algehele gezondheid.

Stap 3: Evaluatie
Tijdens en na afloop van de behandeling vindt een evaluatie plaats in het MDO. Als alle behandeldoelen zijn bereikt, worden de ouderen zo mogelijk doorverwezen naar ander beweegaanbod of gestimuleerd thuis oefeningen te blijven doen. De praktijkondersteuner onderhoudt contact met de cliënt en spoort deze aan om zelf contact op te nemen bij het multidisciplinair team bij veranderingen of vragen.

Resultaat

De lijnen van enerzijds cliënt naar de zorg en anderszijds tussen de disciplines binnen het centrum zijn veel korter geworden.
De signalering en doorverwijzing vindt meer bijtijds plaats, ook door huisartsen die later aansloten. Er komen steeds meer aanmeldingen voor het valpreventieprotocol.
Mensen zien duidelijk de voordelen van hun deelname. Ze zijn positief over de fysieke verbeterpunten en de aanpassingen in huis die door de verschillende disciplines zijn aangedragen.

Inzichten

Succesfactoren

Korte lijnen helpen bij een geslaagde aanpak. Met een goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende disciplines kan er sneller en efficiënter gewerkt worden. Het helpt wanneer alle disciplines samenwerken in één pand.
De cliënt staat centraal in de taakverdeling. Dit betekent dat de zorgverlener die de oudere het meest adequaat kan helpen, met de cliënt aan de slag gaat. Een gelijkwaardige relatie met onderling vertrouwen in elkaar is daarbij van belang voor het slagen.

Aandachtspunten

Communicatie naar de oudere over het traject is essentieel. Daarom is een flyer ontwikkeld met informatie over het traject. Alle ouderen krijgen vooraf uitleg over wat gaat gebeuren, de praktijkondersteuner heeft hierin de lead.
Het blijft een uitdaging een goed inventarisatieformulier te ontwikkelen dat niet te uitgebreid is, maar wel compleet. Evalueer regelmatig in hoeverre het formulier nog actueel is.
Sommige verzekeraars vragen een papieren doorverwijzing van de huisarts voor de fysiotherapeut en de ergotherapeut. Dat zorgt voor extra werk. Ook leveren de systemen voor de elektronisch patiëntendossiers vaak dubbel werk op, omdat ze niet allemaal op elkaar zijn afgestemd.